“小中风”不是小问题！JAMA重磅：严格意义上的短暂性脑缺血发作并不存在！

▎药明康德内容团队编辑

短暂性脑缺血发作（TIA）又称“小中风”。既往观点认为，TIA相较于中风（卒中）脑缺血发作时间短，神经功能缺损症状短暂、可逆，且几乎不会造成永久性脑损伤。

然而，这个观念可能即将发生转变！近日，来自加州大学旧金山分校（UCSF）的J. Donald Easton教授等人在《美国医学会杂志》（JAMA）发表重磅观点论文。文章指出，严格意义上不造成永久性脑实质损伤的TIA可能根本不存在，TIA所造成的危害也可能大于我们以往的认识。

此外，目前的TIA定义已经不符合当前我们对“短暂性脑缺血发作”事件的认知，我们需要对现有的TIA的定义、病理基础以及处理原则等进行重新认识。

截图来源：JAMA

TIA的传统定义及局限性

1975年，美国国立卫生研究院（NIH）委员会对脑血管疾病的分类和诊断进行了探讨。针对短暂性局灶性的脑缺血发作，当时的委员会指出，“这类疾病为血管原因所致的一过性、局灶性脑功能障碍，通常迅速起病且症状在5分钟内达到高峰（通常不到1分钟），持续时间为2~15分钟，不超过24小时”，并将其命名为TIA。

通过将TIA持续时间确定为＜24小时，该定义为区分TIA和缺血性卒中提供了基础。

得益于90年代磁共振成像（MRI）技术的发展，急性缺血发作更快速、更敏感的诊断成为可能。然而，大量影像学检查的结果揭示，根据以往定义诊断出的许多TIA患者，其脑部同样存在梗死灶。

基于此，2002年TIA工作组的Albers教授等人提出了TIA的新定义，并将其发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。论文指出：TIA是短暂发作的神经功能障碍，通常由局灶性脑或视网膜缺血导致，临床症状持续时间一般不超过1小时，并且强调TIA不存在急性梗死特征性异常。

该定义强调了TIA的判定应以是否存在组织学改变为依据，然而，在该定义中，症状持续时间依然为判定考量因素。

当时，大量影像学研究清楚地表明，传统的通过症状持续时间来判定是否为TIA的方法，并不能如预期那样很好地区分出未出现永久性脑损伤的个体。此外，症状持续24小时、6小时、1小时抑或5分钟，对患者预后也无特异性影响。

如果将症状持续时间作为TIA的诊断标准之一，将有可能带来临床上医生治疗的迟疑不决和延误，因此重新定义TIA显得十分必要。

2009年，美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会发表了题为“短暂性脑缺血发作的定义和评估”的科学声明。该声明支持基于组织学的TIA定义，并提出：TIA为局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍发作，且不伴有急性梗死。

值得关注的是，在这一声明中，症状持续时间已经不再成为判定考量因素。

TIA造成的危害大于以往认知

在传统TIA定义的影响下，既往大众甚至是医疗卫生领域专业人士都倾向于认为TIA是良性的，而将卒中视为严重疾病，因此对于TIA一直未给予充分的重视。专家指出，这种关于TIA的看法是不正确的，TIA和卒中均可带来脑缺血相关严重持续的症状，且均为残疾和死亡风险增高的重要标志。

论文强调，影像学检测技术的进步让我们认识到，足以引起一过性症状的脑血缺发作也可带来脑损伤。对发生缺血性事件的TIA患者进行脑CT检查，哪怕患者仅出现一过性临床症状或体征，或许可以同样观察到脑梗死灶；而借助MRI检测，随着分辨率的增强（0.15T、1.5T再到3T），则能观察到越来越多的梗死灶。

图片来源：123RF

此外，组织病理学研究也表明，即使缺血性事件中患者没有发生明显的梗死，也可能同样存在神经元损伤。按照缺血性事件中神经元、突触、有髓神经纤维损伤的极端速度来计算，再短暂的TIA事件也可能与持久性脑组织损伤有关！

也就是说，如果严格按照2009年美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会等发布的关于TIA的定义，那么理论上并不存在TIA，即所有我们认为的TIA事件均不能同时满足脑血缺发作时间短、症状为一过性，且无永久性脑损害这个标准。

相反，所有有症状的局灶性脑缺血事件均应被视为脑梗死，也就是“缺血性卒中”。只不过程度可能分别为极轻度（利用目前技术尚无法检测到或程度极轻）、轻度、中度、重度或致死性。TIA与“卒中”只是存在程度上的区别，严格意义上的TIA并不存在！

结 语

论文总结表示，对于TIA的理解，我们或许可以参考美国NIH卒中量表。在该表中，症状性脑梗死可分为轻微（0）、轻度（1-5）、中度（6-14）、重度（≥15）或致死性。也就是说，缺血性卒中的症状从最小程度到最大程度呈现连续性，TIA属于其中的轻微型缺血性卒中。

此外，作者强调，将TIA归类为“急性缺血性脑血管综合征”可能更为合适。神经科医生有必要从各个方面对TIA进行重新评估，对其定义、病理基础以及处理原则等进行重新认识。

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参考资料

[1] Easton JD, Johnston SC. Time to Retire the Concept of Transient Ischemic Attack. JAMA. Published online February 11, 2022.doi:10.1001/jama.2022.0300

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